Galvenais Veselība

Glikoze Novokaina maisījums ar pankreatītu

Glikoze Novokaina maisījums ar pankreatītu

Akūta pankreatīta ārstēšana: meklējumi un risinājumi - praktiskā medicīna - praktiskā medicīna. Žurnāls par praktiķiem ārstiem un speciālistiem

Raksts ir veltīts mūsdienu akūtas pankreatīta ārstēšanas metodēm. Izšķir galvenos konservatīvās terapijas patoģenētiskos virzienus un visefektīvākos medikamentus. Noteikta vieta minimāli invazīvām ārstēšanas metodēm, tai skaitā drenāžas drenāža eholokokācijas kontrolē, endoskopiskā papilofinkterotomija, laparoskopija. Detalizēti tiek aplūkotas dažādas ķirurģiskas iejaukšanās iespējas, norādes par to lietošanu un efektivitāti.

Akūta pankreatīta ārstēšana: meklēšana un lēmums

Rakstā sniegts materiāls par mūsdienu akūta pankreatīta ārstēšanas metodēm. Galvenais konservatīvās terapijas patoģenētiskais virziens. No minimāli invazīvo ārstēšanu, kas ietver pārduršanas- drenāžu kontrolē echolocation, endoskopiskās papillosphincterotomy vieta, laparoskopija ir definēts. Detalizēti tiek aplūkoti dažādi ķirurģisko iejaukšanās varianti, norādes par to lietošanu un efektivitāti.

Iespējams, tas ir grūti nosaukt kādu citu šādu jautājumu ārkārtas operācija, lai tangled diametrāli pretējās spriedumus par patoģenēzi slimības un Pathomorphology, noraidot ieteikumus medicīnas taktiku, divdomīgo efektivitātes novērtējums dažādu ārstēšanas metodes, piemēram, problēmu ķirurģiskas ārstēšanas akūtu pankreatītu.

Akūts pankreatīts ir iekaisums demarkācijas aseptiska tipa, kas ir balstīta uz enzimātisko un nekrobioze pancreacells autoaggression ar sekojošu iznīcināšanu aizkuņģa dziedzera un pievienojot sekundāro izdalās strutains infekciju.

Ja sākumā XX gadsimtā tika aprakstīts kā akūtu pankreatītu kazuistika, tagad ir par biežumu slimību vēdera dobuma, viņš ir otrais tikai uz akūta apendicīta un akūts holecistīts. Tajā pašā laikā pastāv stabila tendence palielināt saslimstību darbspējas vecuma iedzīvotāju vidū. 15-20% pacientu akūta pankreatīta attīstība ir destruktīva, nekrotiska. Destontīvā pankreatīta komplikācijas "agrīnie toksīni" un "vēlīnās septiskās" komplikācijas joprojām ir galvenais nāves cēlonis, kas svārstās no 20 līdz 45%. Ir pierādīts, ka, ja aizkuņģa dziedzera nekroze paliek aseptiska, letalitāte parasti nepārsniedz 10%. Mirstība vispārējā inficētajā procesā sasniedz 80%.

Pēdējā desmitgadē ir bijušas skaidras izmaiņas pacientu ar akūtu pankreatītu ārstēšanā. Lielākajai daļai pacientu, kuriem nav pankreatogēnā peritonīta un gūžas-nekrotiskās komplikācijas pazīmju, ārstē konservatīvi. Konservatīvās terapijas apjomu lielā mērā nosaka pacienta stāvokļa smagums. Jānorāda, ka tiek sākti norādījumi par dažu iepriekš izmantoto tehniku ​​lietošanu. Tātad, galvenā drenāža limfātisko kanāla un piespiedu diurēzi pakāpeniski izslēgti no arsenāla detoksikācijas metodes, bet laparoscopic vēdera rehabilitācija kļūst plaši izmantota. Pēdējos gados proteāzes inhibitoru lietošana ir kļuvusi biežāk sastopama, bet jau kā nebūtisks, bet tikai palīglīdzeklis akūta pankreatīta konservatīvai ārstēšanai. Turklāt Novocain blokādes ir samazinājušās, pateicoties mūsdienu analgēzijas pieejamībai. Vairāk atturējās bija attieksme pret heparīna lietošanu. Tomēr, neskatoties uz lielo daudzumu lietoto zāļu, nepastāv noteiktas izvēles par labu dažām zālēm akūtā pankreatīta gadījumā. Tas norāda, ka šīs slimības ārstēšanā nav vienota koncepcija.

Nozīmīgs fakts, kas saņemta gan eksperimentālo un klīnisko pierādījumu, ir vadāmību no patoloģisko procesu aizkuņģa dziedzerī pirms galīgās veidošanos aizkuņģa dziedzera nekrozes, t.i., uz pirmajā dienā simptomu akūta pankreatīta. Tādēļ konservatīvai terapijai ar smagām slimības formām šajā posmā vajadzētu būt ārkārtas palīdzības pazīmēm. Tas ir jāveic pilnīgi un visos patogēno virzienos intensīvās terapijas nodaļas vai intensīvās terapijas nodaļas apstākļos.

Akūta pankreatīta konservatīvā terapija atrisina šādas problēmas:

1. Sāpju mazināšana;

2. intravenozās hipertensijas novēršana;

3. aizkuņģa dziedzera sekrēcijas aktivitātes nomākšana un funkcionālā atpūtas nodrošināšana;

4. Kardiohemodinamikas stabilizācija un ūdens un elektrolītu līdzsvara atjaunošana;

5. Aktīvā detoksikācijas un antibakteriālā terapija;

6. Sindromu terapija (nosakot atkarībā no atklātā pankreatogeniskā sindroma).

Attiecībā uz sāpju, ja nav hipotensijas izmanto intravenozu glikozes-novokaīns maisījumu: 200,0-0,25% novokaīns šķīdumu + 200,0-5% glikozes šķīdumu.

Nepilnīgi zaudē savu vērtību un novokaīna blokādes, ko var izmantot, ieejot slimnīcā. Uzdevums nonāk pārtraukumu blokādēm nociceptīviem centrtieces impulsus no aizkuņģa zonas un ietekmi uz efferent impulsiem nokļūšanu ganglioblokiruyuschimi darbību, tādējādi samazinot gludās muskulatūras spazmas kuņģa-zarnu traktā, caurules lielo gremošanas dziedzerus, asinsvadus splanhicheskoy zonā. Pēc AVVishnevsky domām, tiek izmantota divpusēja paranefāla jostas novoķa blokāde. Galvenais trūkums šo metodi, ir iespēja no nieru bojājumiem un adatas dilstošā daļu no resnās zarnas. Šis deficīts tiek novērsts romāņu jostas Novokainu ārstēšanas blokādes gaitā. Good pretsāpju līdzeklis un spazmolītiska iedarbība ir preperitoneal novokaīns blokādi Dutkevich-Blagovidova (blokādes apaļš saišu aknu). blokāde faktiski piemīt ātru sāpju mazināšanai, uzlabošanu vispārējā stāvokļa pacientam, pārtraukšanas vemšana. Mazākā deva anestēzijas līdzekļa (100-150 ml) nenodrošina blokādi aizkuņģa dziedzera, bet pietiekams, lai atdalītu aknu kolikas. Vienkāršība un drošība blokāde retroperitoneālajā telpā ar apaļo saišu aknas, kā arī ar augstu efektivitāti, tas var būt ieteicams plaša praktiskā izmantošana.

Lai samazinātu intraductal hipertensijas spazmolītiķus tradicionāli lietotas: nitroglicerīns tabletes zem mēles parenterāli risinājumu platifillina, atropīnu, shpy, baralgina, 0.25% novokaīns šķīduma. Tomēr iespēja narkotiku izraisīto ietekmi uz sfinktera aparāta ir ierobežots, un saņemt atbilstošu vadu dekompresijas dažos gadījumos nav iespējams. Tāpēc, stipras sāpes, saglabāšanu, neraugoties uz ārstēšanu 12 stundas, un to, vai pacients ir norāde dzelte veikt endoskopisku dekompresijas aktivitātes, izmantojot fibrogastroduodenoscopy. In identificējot organisko patoloģija BSDK līmeni (nožņaugti akmens polips proliferāciju un neoplazmas bojājumus) veic endoskopiskās sphincterotomy. Tajā pašā laikā, apzinoties, cik svarīgi ir uzturēt integritātes sfinktera aparāta BSDK vairāk pamatota bez termināļa daļu no kopējā žultsvada mehāniskiem šķēršļiem aizplūšanu aizkuņģa dziedzera sekrēcijas tiek uzskatīta par vienu posmu vai ilgstoša dekompresijas ar dziļi katetrizācijas Wirsung aktīvās aspirācijas skrāpējumiem un aizkuņģa dziedzera izdalījumi.

Visefektīvākais drenāža galvenā aizkuņģa dziedzera kanālā stadijā intersticiālo tūskas un maza fokusa iznīcināšanu aizkuņģa dziedzera vadu notiek tad, hipertensija un iespējams saņemt vislielāko summu aizkuņģa dziedzera sulas. Ar destruktīvo izmaiņu un acināru šūnu izraisītas nāves attīstību pankreātiskās sekrēcijas izplatīšanās notiek intersticiāla telpā, kas samazina intraprotective spiedienu. Turklāt, jo lielāka ir aizkuņģa dziedzera zona, jo mazāks šī spiediena lielums. Tādējādi ar pārliecinošiem klīniskiem un instrumentāliem datiem par plašu destruktīvu orgānu bojājumu nav redzams Virsungovas kanāla drenāža.

Sākot no koncepcijas, ka tūskas un destruktīva formas akūta pankreatīta ir secīgas fāzes kopējās patoloģisks process jāuzskata endoskopiska dekompresijas procedūru kā preventīvs pasākums, lai palīdzētu novērst attīstību nekrotisku izmaiņām aizkuņģa dziedzera vai ierobežot to izplatību.

Apspiest aizkuņģa dziedzera sekrēcijas aktivitātei, ko izmanto badu, vietējo hipotermiska pastāvīgu aspirāciju kuņģa saturu vai neitralizācijas antacīdiem (Almagelum - 2 ēdamkarotes ik pēc 4 stundām). Farmakoloģiskās metodes ietver atropinizāciju un H2 blokatoru (famotidīna 20 mg - 2 reizes dienā intravenozi 5 dienas) iecelšanu. Kaut arī visi iepriekš minētie ieteikumi, kuru mērķis galvenokārt ir samazināt skābes veidojošo funkciju vēderā, ir vispārpieņemti, tos nevar uzskatīt par beznosacījuma argumentiem no patofizioloģiskajiem stāvokļiem.

Ir zināms, ka šķidrumu stimulēšana aizkuņģa dziedzera sekrēcijas tiek veikta uz saskares ar skābi kuņģa saturu divpadsmitpirkstu zarnas gļotādā, kas ved uz atbrīvošanu sekretīns, kas nokļūst asinīs un stimulē sekretoro aparātu aizkuņģa dziedzera. Turklāt šķidrumu stimuls eksokrīnas aizkuņģa dziedzera funkcija ir holecistokinīns un pankreozimīns, attīstās distālā divpadsmitpirkstu reibumā sārmainā pārtikas biezputra. Tomēr, sekretīns, dzēšamā sālsskābe hydrokinetic stimulē sekrēciju, kā rezultātā, lai atbrīvotu bikarbonātu, nevis fermentatīvajām frakcijas aizkuņģa dziedzera sula. Turklāt, apspiešanas sekrēcijas hydrokinetic spēj pasliktina apstākļus aizplūdes aizkuņģa dziedzera sulas sakarā ar tās viskozitāti pieaugumu ar veidošanos olbaltumvielu aizbāžņiem. Tāpēc mērķis antacīdos līdzekļus vai pastāvīga aspirācijas kuņģa satura pie akūta pankreatīta ir liela vērtība. Apveltīti ar Spilgtākais anti-sekretoro aktivitāti atropīnu, īsas tā darbības ir atšķirīgs (1,5-2 stundas), pēc kura ir aktivizēšana sekrēciju. Tā pastāvīga nomākšana ir nepieciešama, lai ievadītu šo zāļu dienas devā, kas ir tuvu toksiskai. Turklāt, atropīns var izraisīt vairākas blakusparādības, kamēr attīstība psihoze ir nospiedošu ietekmi uz motora darbību zarnās.

Izmantojot selektīva antiholīnerģiska gastrotsepina nomākšanai aizkuņģa dziedzera sekretoro aktivitāti liecina, ka preparāts, lai gan tas ir zemāka izturība atropīna antisekretoro efektu, bet tas ir daudz pārāka ilgumu (aptuveni 10 stundas). Turklāt gastrocepīns pacientiem ir labi panesams, jo tas būtiski neietekmē sirdsdarbību, siekaložu dziedzerus un acis. Zāles injicē muskuļos 10 mg (1 ampula) 2 reizes dienā.

Dati par H2 blokatoru lietošanu akūts pankreatīts ir diezgan pretrunīgi, tāpēc to lietošana galvenokārt ir sekundāra nozīme erozīvas asiņošanas novēršanā.

Lai inhibējoša iedarbība uz aizkuņģa dziedzera enzīmu saturu hipersekrēcija un līdzīgā faktoriem, kas izraisa patoģenēzē akūta pankreatīta klīniskajā praksē izmanto sintētisku analogu dabīgā hormona somatostatīns - stilamin un Sandostatin (oktreotīds). Kā "galvas zarnas hormona", somatostatīna iedarbojas kompleksu regulējošo ietekmi uz funkcionālā stāvokļa kuņģa-zarnu traktā un aizkuņģa dziedzera. Tādējādi, somatostatīna inhibē atbrīvošanu gastrīna, sekretīns, pankreozimīns, cholecystokinin un vazoaktīvs zarnu polipeptīda. Šajā sakarā tā samazina eksokrīna aizkuņģa dziedzera sekrēciju, sālsskābi kuņģī un motoriku kuņģa-zarnu trakta, bloķēt ūdens absorbcija, elektrolīti, uztura faktoriem, zarnās, izraisot artēriju sašaurināšanās vēdera dobuma un samazina asins atgriešanās iespēju portāla sistēmu.

Terapeitiskās iedarbības salīdzinošās īpašības, pamatojoties uz literatūras analīzi, liecina, ka stiilamīns smagas akūtas pankreatīta formas ārstēšanā ir daudz efektīvāks nekā smilšu statnis. Tomēr, tā kā tā nav noturīga (pusperiods ir 2-3 minūtes), stilamīnu ievada tikai nepārtrauktas intravenozas infūzijas veidā, kas klīniskajā praksē nav ērti. Sandostatīnam ir ilgāks pusperiods (līdz 90 minūtēm). Tas ļauj subkutāni un intravenozi ievadīt zāles, ieteicamajā devā 100 μg 3 reizes dienā 5 dienas.

Aizkuņģa dziedzera eksokriskās aktivitātes apkarošana tiek panākta arī, izmantojot anti-enzīmus. Antiprotease kā pamata tipa antienzymes ieviestie asinsritē iekļūst reģionālā vai vietējā līmenī - intraoperatively reizi iznīcināšanas zonā - vai ilgtermiņā, piemēram, izmantojot ilgkatetra aknu apaļo saišu. Ar proteāzes inhibitoriem darbība ir inaktivāciju proteolītisko fermentu un kinins (bradikinīna un kallidin), kā arī samazinājumu pietūkumu dēļ samazināt kapilāru caurlaidību. Pašlaik akūta pankreatīta antiproteaznye izmantoti dažādi narkotikas:.. Contrycal, gordoks, tsalol, pantripina, ingitril, zimofen, iniprol utt Experience ar antiproteāžu parādīja, ka inhibīcija proteolīzi un kininogenesis novērota tikai klātbūtnē pārsniegšanu asinīs esošām inhibitoriem. Turklāt antiproteāziem no organisma ir relatīvi īss pusperiods, kas svārstās no 1 līdz 4 stundām. Tādēļ, lai sasniegtu visaugstāko iespējamo terapeitisko efektu, ir nepieciešams izmantot "šoks", deva, kas jālieto ar intervālu ne vairāk kā 4 h. Contrycal ievadīt vienlaikus "šoka" deva 50000 Atreya intravenozās ievades seko ieviešot 20 000 Atreya ik pēc 4-6 stundām. Gordoks - 500 000 vienības un 100 000 vienību ik pēc 4-6 stundām intravenozi.

Ar proteāzes inhibitoru ievadīšanu asinsritē tika konstatēts, ka tie nevar pārtraukt nekrotisko procesu, kas sākās aizkuņģa dziedzerī un parapankreālas celulozes. Tajā pašā laikā antiproteāzu lietošana akūtas pankreatīta agrīnās stadijās ievērojami samazina "kinīna sprādziena" izpausmi. Turklāt, inhibējot tripsīna un kinīna aktivitāti, antiproteāzes neietekmē lipāzes aktivitāti, kuras ietekme uz destruktīvā procesa attīstību dzelzs ir arī nozīmīga.

Aizkuņģa dziedzera lipāzu kaitīgās ietekmes izslēgšana var tikt atrisināta vairākos veidos:

1. Izmantojot tetliciklīnu (morfociklīnu, doksaciklīnu) antilipāzes darbību;

2. Periodiska tauku emulsiju intravenoza ievadīšana (intralipīds, lipofundīns) ar heparīnu. Tādēļ "mērķi" nonāk asinsritē, lai neitralizētu cirkulējošās lipāzes pārākumu. Vienlaicīgi tiek nomākta aizkuņģa dziedzera sekrēžu aktivitāte. Pacienti, kuriem konstatēts (pēc laparoskopiskā attēla) tauku aizkuņģa dziedzera nekroze, ik dienas injicē 500,0 ml emulsijas ar 5000 vienībām heparīna 3-4 dienas. Vienlaicīgi ar emulsijas infūziju intravenozi injekcijas zāles, kas novērš reoloģiskus traucējumus (reopoliglikcīns, treneris). Taukskābju nekrozes apkarošanu zināmā mērā veicina 5% glikozes šķīduma injekcija ar insulīnu.

Svaigi saldēta plazma (500-1000 ml dienā) izdevīgi, var tikt izmantoti kā preparātu, kas satur dabiskos inhibitorus proteolītisko fermentu, kas nav sairt ātro sasaldēšanu laikā.

Salīdzinoši dārga un ne vienmēr efektīva proteīnu inhibitoru terapija ir lika meklēt citu anti-enzīmu iedarbības ceļu. Šādas zāles bija citostatiskas, kas kavē nukleīnskābju sintēzi, tādējādi kavējot aizkuņģa dziedzera enzīmu interselulāro veidošanos. Visvairāk pētīta un pašlaik pieejama 5-fluoruracila. Kopējais citotoksisko zāļu trūkums ir to augsta toksicitāte, tāpēc ieteicams izmantot īsus ārstēšanas kursus. Attiecībā uz 5-fluoruracilu optimālā shēma intravenozai zāļu ievadīšanai ir:

1 diena - 750 mg, 2 dienas - 500 mg, 3 dienas - 250 mg.

Vēlme radīt augstu koncentrāciju narkotiku ar minimālu toksisko ietekmi uz ķermeni, ir izveidots pamats reģionālo administratīvo maršrutiem (intraperitoneāli, intraaortic, vnutriduktalnogo). Tika konstatēts, ka intraortizēta infūzija palielināja zāļu koncentrāciju aizkuņģa dziedzerī 4 reizes, salīdzinot ar intravenozo lietošanu. Vēl lielāka narkotiku koncentrācija prostatas audos tiek sasniegts, ievadot 5-FU galvenajā aizkuņģa dziedzera kanālā, kas tiek veikta ar šādu procedūru: izmantojot duodenoscopy veikta katetrizācijas galveno aizkuņģa dziedzera kanālā. Pēc aspirācijas 15 ml aizkuņģa dziedzera sulas kanālā lēni ievada 3,5 ml 5-fluoruracilu (līdz šķīdums plūst cauri katetram). Šīs metodes izmantošana mūsu praksē ir pierādījusi savu efektivitāti. Tomēr īstenošanas grūtības bija būtisks šķērslis tās plašai piemērošanai. Šobrīd alternatīva ir intersticiāla elektroforēze ar 5-fluoruracilu uz aizkuņģa dziedzera vietas, kas ļauj 30% samazināt zāļu vidējo dienas devu. Viena no nespecifiskām klīnikā izmantotās aizkuņģa dziedzera sekrēcijas inhibēšanas metodēm ir mākslīga hipotermija. Temperatūras samazinājums aizkuņģa dziedzera rajonā tikai līdz 35 ° C apstādina aizkuņģa dziedzera enzīmu aktivāciju, samazina kanālu hipertensiju. Līdz ar to samazinās dziedzera audu nepieciešamība skābekļa daudzumā un palielinās to izturība pret hipoksiju. Tajā pašā laikā samazina endotoksīnu un aktivēto enzīmu absorbciju no vēdera dobuma. Svarīgs terapeitiskā iedarbība hipotermija tiek uzskatīts par tās spēja kavēt pieaugumu funkcionālo aktivitāti virsnieru dziedzeri, kas neļauj izsmelšanu un attīstību patoloģiskas reakcijas, kas saistītas ar virsnieru mazspēju.

Neskatoties uz unikālo fizioloģisko ietekmi, mākslīgā hipotermija ir vairākas kaitīgās ietekmes, pat tad, ja, izmantojot vietējo (vispārējā auksto reakciju organismā, ar kuņģa un perifēro cirkulāciju, iespējamību iekaisuma slimības plaušu un pleiras). No invazīvām mākslīgās hipotermijas metodēm pēcoperācijas periodā visbiežāk tiek izmantots atdzesētu izotonisko šķīdumu ievadīšana pildvielu kastē. Dziļurbuma somiņas perfūzija tiek veikta caur izveidotu drenāžas kanalizāciju laparoskopijas vai laparotomijas laikā divas dienas. Divas reizes dienā (no rīta un vakarā) uz 3 stundām pa pilienam ievada 2.5-3.0 litri izotoniska nātrija hlorīda šķīduma, apvienojumā ar 0.25% novokaīns šķīduma, kas ņemts no dzesēšanas nodalījuma (temperatūra + 4 ° C).

Cardiohemodynamics stabilizācija un papildināšana ūdens un elektrolītu līdzsvaru, izmantojot infūzijas terapija, kas joprojām ir būtiska daļa no visaptverošām ārstēšanas pasākumu akūtu pankreatītu. Kā lietots infūzija nesēju polyionic Šķīduma izotoniskā (nātrija hlorīds, Ringera-Locke, Ringera-laktāta, Acesol, Trisol, Chlosol, kvartasol). Daudzsološs līdzeklis, kas palielina ķermeņa toleranci pret hipoksiju, ir methusols, kura aktīvā sastāvdaļa ir nātrija fumarāts. Asins aizstājēju lietošana hemodinamiskai darbībai (koloidālie šķīdumi) ļauj izskaust hipovolēmisko sindromu. Starp labākajiem ietekmi narkotiku dotajiem svaigi saldētas plazmas albumīnu un atvasinājumi Hidroksietilciete (Refortan, stabizol, Infukol, Voliva). Ar zemu molekulāro dekstrāniem (reopoligljukin, reoglyuman dekstrāns-40, neokompensan) tiek izmantoti korekcijas mikrocirkulācijas traucējumu. Infūzijas terapijas iespējas lielā mērā tiek paplašinātas, izmantojot detoksikācijas asins aizstājējus (neogemodes, polidezs, polivizolīns). Jo polivisoline polivinilspirta ir apvienota ar glikozi un glutamīnu, kas veicina ne tikai imobilizāciju uz endotoksīnu asinīs, bet viņu biotransformācijas.

Kā enerģētisks materiāls pacientiem ar parenterālu uzturu ir nepieciešams 20% -40% glikozes un tauku emulsiju šķīdums.

Infūzijas terapijas apjoms ir atkarīgs no plazmas zuduma smaguma pakāpes un ķermeņa dehidratācijas, kas ir vismaz 25 ml / kg dienā. Galvenais šķīdumu ievadīšanas ceļš ir intravenozas, caur perifēro vai centrālu vēnu. Optimāla asins cirkulācija tiek uzturēta ar hematokrītu 30%, šī rādījuma samazināšanās zem 25% prasa sarkano asins šūnu transfūziju. Ja, neraugoties uz infūzijas terapijas veikšanu, saglabājas zems asinsspiediens, tiek norādīts uz glikokortikoīdu un dopamīna ievadīšanu. Akūtā pankreatīta gadījumā jāizvairās no vazokonstrikcijas. Infūzijas terapijas laikā ir nepieciešama dinamiska CVP un diurēzes kontrole. Smaga aizdusa un progresīvu hipoksiju, ko izraisa pacientam uz 2-7 dienu slimības, var norādīt attīstību smagāko komplikāciju akūta pankreatīta par daļu no elpošanas sistēmas - pieaugušo respiratorā distresa sindroms. Šādā gadījumā infūzijas terapijas daudzumam jābūt ierobežotam, lai neizraisītu plaušu tūskas attīstību. Ir nepieciešams krūšu kurvja rentgens. Reaktīvā pleirīta klātbūtnē jāveic pleirāla punkcija.

Lai novērstu fermentu toksēmiskās parādības, klīniskajā praksē plaši tiek izmantotas dažādas aktīvās detoksikācijas metodes. Visattīstītākās aktivitātes šajā sadaļā var ietvert:

  • detoksikācijas infūzijas terapija;
  • piespiedu diurēze;
  • plazmafērēze.

Starp detoksikācijas metodes nesen saņemtie pavairošanas metodes vērsta izmaiņas iekšējā vidē, nosūtot tā saukto hemocorrection. Tā tiek veikta gan pēc pagaidu ekstrakorporālās asins paraugus, intrakoroporalno (intravazālu ceļš) dēļ: skābekļa, ozonēšana, asins apstrādes magnētiskajā laukā photomodification (lāzera, ultravioletā apstarošana).

Akūtā pankreatīta gadījumā tika konstatēta gan šūnu, gan humora imunitātes apspiešana. Akūta pankreatīta sākumā aizkuņģa dziedzera kolikas stadijā var būt tikai īslaicīga stresa reakcija, samazinot šūnu imunitātes faktorus. Vēl nav humorālas imūno agresijas izpausmju, bet aizkuņģa dziedzera audu antivielas tiek konstatētas tikai tiem pacientiem, kuri agrāk bija pakļauti akūtu pankreatītu. Šajā posmā ieteicams izmantot preparātus, kas sagatavoti, pamatojoties uz peizābiem, izdalītiem no protezēšanas, timalīna vai taktinīna. Parastā shēma: 10-20 mg timalīna intramuskulāri vai 50-100 mcg taktina subkutāni naktī 5-7 dienas. Dabisko asiņošanas hormonu, timogēna un imunofāna sintezētie analogi ir efektīvāki imūnkorekcijas pasākumi. Imūnfānu 7-10 dienas ievada 0,005% 2 ml šķīdumā subkutānai un intramuskulārai injekcijai. Timogēns tiek ievadīts intranazāli 50-100 mg 3-10 dienu laikā.

Preparāti imunitāti stimulējošie līdzekļi un imūnkorektori. Ronkoleukīns uzlabo imūnresursus, stimulējot PMNL šūnu proliferatīvo aktivitāti. Ievada vienā devā 1000 000 vienību katru otro dienu - 4-5 infūzijas.

Ja imūndeficīta attīstība akūtas pankreatīta vēlīnās stadijās sākas ar pasīvo imunoterapiju, izmantojot normālos cilvēka imūnglobulīnus. Terapeitiskās zāles - hiperimuneārās plazmas vai imūnglobulīna izvēle ir atkarīga no mikroorganismu apvienības rakstura, kas izolēta no gūžas koncentrācijas. Hiperimuneālās plazmas transfūzija, neņemot vērā to, nav daudz atšķirīga no parastās svaigi sasaldētas donoru plazmas pārtvaices rezultātiem, bet šādas transfūzijas izmaksas ievērojami palielinās. Optimālais kurss ir kurss, kas sastāv no 3-5 imunotransfūzijām 250-500 ml. Mūsdienu apstākļos akūtas pankreatīta imūnterapijas attīstība tiek veikta, ievadot imūnglobulīnu preparātus intravenozi. No šiem zālēm visefektīvākais bija Biotest pentaglobīns, kas ir cilvēka imūnglobulīnu bagātināts ar IgM līdzeklis. Ievadiet 5 ml / kg intravenozi vienu reizi dienā 3 dienas.

Imūnās sistēmas zāles veic vairākus svarīgus uzdevumus:

1. Uzlabo baktēriju antivielu fagocitozi;

2. Neitralizē baktēriju toksīnus;

3. Aktivizē un regulē papildkompleksa sistēmu.

Tomēr zāļu augstās izmaksas ierobežo tās lietošanu ikdienas praksē.

Tā kā pankreātiskās nekrozes septiskās komplikācijas vēlīnā slimības fāzē joprojām ir galvenie nāves cēloņi, viņu skaņas profilaksei un terapijai ir liela nozīme. Galvenā loma šajā gadījumā ir pareiza antibakteriālā preparāta izvēle un tās ievadīšanas veids. Empīriskā antibakteriālā profilakse un terapija aizkuņģa dziedzera nekrozes pamatā jābūt iecelšanu plaša spektra narkotiku aptver polivalento mikrofloras - pancreatogenic patogēna infekcija. Antibiotiku efektivitāti nosaka to spēja selektīvi ievadīt aizkuņģa dziedzera audus caur asins-smadzeņu barjeru.

Profilaktiskas un terapeitiskas pielietošanas zāles, kurām ir laba iekļūstoša spēja aizkuņģa dziedzera audos, ir antibiotikas:

  • Trešās paaudzes cefalosporīni (ceftazidīms, cefotaksīds, ceftriaksons, cefoperazons);
  • Ceturtās paaudzes cefalosporīni (cefepīms);
  • Piperacilīns;
  • Fluorhinoloni (ciprofloksacīns, ofloksacīns, pefloksacīns);
  • Karbapīni (tienes, meronēmi);
  • Metronidazols;

Pacientiem ar aizkuņģa dziedzera nekrozi kompleksā ārstēšanā optimāli ir izvēlēto antibiotiku agrīna lietošana: karbapenēmi, fluorhinoloni, cefalosporīnu III-IV paaudze. Absolūtās indikācijas par "rezerves" zāļu izrakstīšanu ir smagas akūtas pankreatīta formas.

Akūtas pankreatīta ķirurģiska ārstēšana.

Neraugoties uz vēlmi konservatīvi iznīcināt aizkuņģa dziedzera procesu, ķirurģiska iejaukšanās ir nepieciešama 18% pacientu ar akūtu pankreatītu. Ķirurģiskas ārstēšanas indikāciju noteikšana joprojām ir sarežģīta un nav pilnībā atrisināta problēma. Optimāla ķirurģiskā pieeja akūts pankreatīts ir augšējā-vidējā laparotomija ar aparatūras korekciju.

Atkarībā no aizkuņģa dziedzera patoloģiskā procesa attīstības perioda un fāzes visas operācijas akūtā pankreatīta gadījumā var iedalīt 3 grupās:

Agrīnas operācijas, kas tiek veiktas pirmajās 5 dienās pēc slimības sākuma, proti, pirms pūšļa-nekrotiskās procesa attīstīšanas aizkuņģa dziedzerī. Šādām operācijām nav ārkārtēja rakstura, un tām rodas norādes šādos gadījumos:

A. Konservatīvās terapijas neefektivitāte, kad, neraugoties uz tās pietiekamu tilpumu un intensitāti, endogēnas intoksikācijas un pankreatogēnas peritonīta parādības attīstās 12-24 stundas.

B. Akūtas pankreatīta un destruktīvā holecistīta kombinācija.

B. Akūta pankreatīta kombinācija ar mehānisko dzelti, kas nākamajās 48 stundās ir pieaugoša un neatrisina ar endoskopiskiem līdzekļiem.

Agrīnās operatīvās iejaukšanās risina šādus uzdevumus:

1. Novērst noplūdušu pankreatogēnu peritonītu un omentobusset.

2. Samazināt edematozās iekaisuma izmaiņas parapankreāro šķiedru.

3. Veiciet žultsvadu un aizkuņģa dziedzera kanālu dekompresiju.

4. Vēdera dobums, omentuma maisiņš un mazais iegurnis ir pienācīgi nosusināti.

5. Ja parādās indikācijas, jāveic žultiņa kanālu sanācija.

Tas ir konstatēts, ka par pakāpenisku gaitā akūts pankreatīts peritoneālo eksudāciju ātrums ir no 10 līdz 30 ml / h, bet kad priekšlaicīgs slimības formu - mazāk nekā 5 ml / hr. Tas ir tipiski, ka pēc tam, kad evakuāciju peritoneālo eksudāts, kas ir spēcīgs avots endotoxemia, intensitāte tās atkārtotu uzkrāšanos vēdera dobumā, ir samazināts par 10 reizēm. Tādēļ pasākumi, kuru mērķis ir izvadīt no iekšējiem un retroperitonāliem rezervuāriem destruktīvā procesa sākumposmā, būtu jāuzskata par progresējošu akūtas pankreatīta profilaktisku ārstēšanu. Alternatīva laparotomijai šajā gadījumā ir laparoskopija.

Retroperitoneālo šūnu telpa ir rezervuārs toksisku "atkritumu" uzkrāšanai un aktivētiem enzīmiem, kurus sūknējas caur limfas traukiem asinsritē. Tādēļ svarīgs mērķis samazināt pakāpi endotoxemia kad pankreonekrze ir to savlaicīga novirzīšanās veic laparoskopiskās samazināšanu limfas plūsma (AD Tolstoy et al., 2003). Lai to paveiktu, vēdera dobuma kreisajā un labajā sānu kanālos ar drenāžas caurulēm sagriež peritoneālo vēderplēvi.

Piespiedu operācijas veic no 10 līdz 14 dienām un vēlāk no slimības sākuma aizkuņģa dziedzera nekrotiskās kameras un retroperitoneālo audu kušanas un sekvestrācijas fāzē. Šādu darbību īpatnība ir tāda, ka tās ražo, ņemot vērā strauji izteiktu endogēnu intoksikāciju vai gļotādu-pūtītes izraisītu infekciju. Galvenais ķirurģiskas iejaukšanās princips ir savlaicīga un pilnīga nekrosekspektēktomija, adekvāta šūnu telpu un vēdera dobuma drenāža.

Atliktais (plānotas) darbības tiek veiktas pēc stihanii vai pilnīga likvidēšana akūtu notikumiem aizkuņģa dziedzera un retroperitoneālajā taukos. Indikācijas to darbības gadījumā ir Postnecrotic cistas, rētu striktūras un calculi maģistrālā aizkuņģa dziedzera cauruļvadiem, kā arī slimības, kas var izraisīt atkārtošanos akūta pankreatīta (žultsakmeņu, divpadsmitpirkstu zarnas passableness, liels kārpiņa Striktūras un divpadsmitpirkstu zarnas diverticula hronisku traucējumu.).

Ņemot vērā tā īpašības un mērķi, lielāko daļu ķirurģisko iejaukšanos akūtā pankreatīta var attiecināt uz drenēšanu. Atkarībā no īstenošanas metodes tos klasificē šādi:

"Slēgts" metodes nosusināšana operācijas, kad veiktas aktīvi notecinot vai retroperitoneāla tauku vēdera dobumā šūtas apstākļos laparotomic cieši brūces. Šim nolūkam, iepakojuma soma, un vēdera dobumā ievadītās mobilo atstarpes mono- vai Double lūmenu drenāžas caurule pilienu vai frakcionētu apkopojumu, degradācijas fokuss (infekcija) antiseptisku šķīdumu, kam seko aktīvā aspirācija. Ķirurģijas departamentā KGMA izstrādāja un plaši izmantoja metināšanas maisu, ko sauc par "gredzenveida drenāžu", iztukšojot. Par tās dibināšanas sadauzīja gastro-resnās saišu mobilizēti liesas leņķi un sākotnējo segmentu lejupejošs daļas kolu. Pēc tam, kad nekas zarnu pildīšanai soma tiek novērsts, radot optimālus apstākļus tās drenāžas caur kontrapperturu kreisajā jostas reģionā. In iepakošanas maisu noteikt vairāku caurumu silikona caurules 10 mm diametrā, viens gals, kas ir izeja uz vēdera sienā caur kuņģa-zarnu resnās saišu labi no viduslīnijas vēderā. Otra gala drenāža attiecas uz kreiso pusi pa muguras sāpju līniju. Tajā pašā laikā tiek kontrolēta visu sānu drenāžas atveru atrašana polsterējuma dobumā. Operācija ir pabeigta, samazinot integritāti un zarnu trakta un resnās peritoneālo saišu uz kreiso sānu kanāla nosusināšana labi un pa kreisi subdiaphragmatic subhepatic telpu un iegurni. Šī metode nodrošina optimālu ceļu aizplūšanu eksudāta pankreatogennogo ļauj pēcoperācijas rezerves multi-bedrīšu drenāžu. Trūkumi ietver mazefektīva metodi evakuācijas bieza detrītu no omental un retroperitoneālajā taukos.

"Daļēji atvērta" drenāžas metode ietver drenāžas cauruļu ieviešanu kombinācijā ar cimdu aizsargcimdu (Penrose drenāža). Tādējādi laparotomic arī šūtas cieši brūču, un apvienotais struktūra "grūti" un "mīksto" izejas tek counteropening plašu pusi no lumbo vēderā. Variants pusaizvērtām paņēmienu ir apvienota ar izmantošanu drenāžas Penrose "gredzena aizplūšanas", kas nodrošina efektīvu evakuācijai no detrīta no omental plašā anastomozes kreisajā jostas reģionā. Lai atbrīvotos no parapankreālas šūnu telpas, skrandis tiek izgriezts pa aizkuņģa dziedzera ķermeņa apakšējo kontūru, divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija atbilstoši Kocher. Tomēr pat ar šo paņēmienu nav iespējams radīt pietiekamu izplūdi gļotādas nekrotiskās masas dēļ, jo ir ievērojams brūces kanāla dziļums. Potenciāls drenāžas omental un retroperitoneāla tauki var palielināt, ja tas tiek darīts ar reorganizācija režīmā "ieprogrammēto" pārskatīšanas, ti, ik pēc 48-72 stundām, noņemiet brīvs guļ sequesters. Tā ir šī pakāpenisks necrosectomy ir galvenais saite cīņā ar intoksikācijas un novēršanai visvairāk bīstamas komplikācijas aizkuņģa dziedzera nekrozi (arrosive asiņošanas, fistulām, kuņģa-zarnu trakta, sepse).

Pankreatozes nekrozes drenāžas darbības "atvērtajai" metodei ir divi galvenie tehnisko risinājumu varianti, ko nosaka pēc retroperitonālās telpas un vēdera dobuma bojājuma apjoma un rakstura. Šī metode ietver:

1) Marsupialisation (omentopancreatobursostomy)

Marsupializatsiya kombinācijā ar "gredzenveida aizplūšanas" wide atvēršana un novadīšana strutojošu iedobumiem ir maksimāli izdevīga metode ķirurģiska ārstēšana infitsirovpannogo pancreatonecrosis arī tāpēc ļauj ilgu laiku veikt efektīvu pildīšanas maisa drenāžu, veic dinamisku vizuālu kontroli iekaisuma procesa gaitā un rada pakāpeniskas sequestrectomies

Kad sastrēgumu šķidruma omental, retroperitoneālajā taukiem un veido parapancreatic abscesi, tagad kļūst kopīgas metodes minimāli invazīvām perkutānas drenāžas ultraskaņas vadībā. Ar pamatotām norādēm un metodoloģijas ievērošanu šādas intervences ir viegli sasniedzamas, zemas traumatiskas un pietiekami efektīvas, un to apstiprina klīniskie pētījumi. Lai to īstenotu mūsu klīnikā, tiek izstrādāti speciāli mini-oktari, kurus sērijveidā ražo ražošanas uzņēmums Medfarmservice. Mūsu pieredze ir parādījusi, ka, izmantojot šo metodi, jāņem vērā tā reālās iespējas, kas ļauj daļēji atbrīvoties no audu deterīta un sekvestrantiem, kas ir galvenie endogēnas intoksikācijas avoti. Tādēļ brīvi izvietotu sequestru klātbūtne, kas ir lielāka par 3 cm kopējā pūšanas koncentrācijā, ir indikators laparotomijai un sekvestrektomijai.

Jāatzīmē, ka akūtas pankreatīta ķirurģiskās ārstēšanas metodes nekonkurē; ir stingras norādes un tiek aicinātas nodrošināt vispiemērotākos apstākļus retroperitoneālo audu novadīšanai saskaņā ar noteikto diagnozi

Malkovs Igors Sergeevich - Medicīnas zinātņu doktors, profesors, Ķirurģijas katedras vadītājs

1. Zatevakhin II, Tsitsiashvili M.Sh., Budurova MD, Altunin A.I. Aizkuņģa dziedzera nekroze. Maskava: 2007. 224 lpp.

2. Krieger AG, Gorsky VA, Vladimirovs VG, Seregin RV Laparoskopija pankreātiskās nekrozes diagnostikā un ārstēšanā. 6. Maskavas Starptautiskais endoskopiskās ķirurģijas kongress. 2002.

3. Savelievs VS, Buyanov VM, Ognev Yu.V. Akūts pankreatīts. Maskava: Medicīna, 1983. 240 p.

4. Savelievs VS, Gelfand BR, Golgorgis VA, Filimonov MI, Burnevitch S.Z. Destruktivāls pankreatīts, ņemot vērā mūsdienu sepsejas jēdzienus. Surgery Annals 1999; 5: 26-29.

5. Salahutdinov V.G., Galimov O.V., brīvdienas E.N. et al Laparoskopiskās iejaukšanās destruktīvā pankreatīta gadījumā. Endoskopiskā ķirurģija 1999; 1: 6-7.

6. Tolstojs AD, Panovs VP, Krasnorogovs V.B. et al Parapankreatitis. Etioloģija, patogeneze, diagnostika, ārstēšana. Спб.: Skaidrs gaiss, 2003. 256 с.

7. Yaitskiy NA, Sedov VM, Sopia RA Akūts pankreatīts. М.: MEDPRESS-INFORM, 2003. 224 с.

Zāles pankreatīta ārstēšanai

Pankreatīts ir mūsdienu posts, tādēļ katram cilvēkam jāzina šīs aizkuņģa dziedzera patoloģijas simptomi un ārstēšana. Šīs slimības sākums ir saistīts ar smagiem simptomiem, un tas prasa pēc iespējas ātrāku aprūpi un vēlams slimnīcā.

Ārstēšanas periodā pacientam tiek noteikts bada, gultas režīms un aukstums uz orgānu projicēšanas vietu.

Zāles pankreatīta ārstēšanā

Zāles pankreatīta ārstēšanai ietekmē simptomus. Klīnikā tiek izmantoti šādi medikamenti:

Tas tiek izmantots, lai apturētu Oddi sfinktera spazmu. Papildus spazmolītiskām īpašībām tai piemīt pretsāpju iedarbība. Vēl viena šīs zāles īpašība ir spēja samazināt spiedienu. Šis īpašums var būt noderīgs pacientiem ar akūtu pankreatīta uzbrukumu. Ievadiet to intramuskulāri.

ir ātri iedarbojas pret pretsāpju līdzekļu grupu.

  • Alternatīva ketarolakam var būt glikozes-novakoaīna maisījums, kas sastāv no 400 ml 5% glikozes šķīduma un 10 ml 1% novakaina šķīduma.
  • Sandostatīns

ir augšanas hormona antagonists, un aizkuņģa dziedzeram ir ietekme noslēpumu un hormonu ražošanas apkarošanā. Tādējādi aizkuņģa dziedzera audi ir pasargāti no pašerūdens.

paņemts iekšā, samazina destruktīvo enzīmu ražošanu.

  • Beta blokatori, anaprilīns, tiek izmantoti arī fermentu sintēzes bloķēšanai.

kavē fermentu ražošanu, tomēr tos reti izmanto.

  • Lai aizsargātu divpadsmitpirkstu zarnas gļotādā, ko izmanto antacīdi (almagel), protonu sūkņa blokatorus (omeprozol), blokatorus H-receptoru antagonistiem (ranitidīnu, famotidīna).
  • Ārstējot gļotādu iekaisumu, ir jāparedz antibiotikas un pretmikrobu līdzekļi, kas tiek izmantoti dažādos veidos. Cefakoksīms ir zāles, kas saistītas ar trešās paaudzes cefalosporīniem.
  • Ciprofloksacīns

arī ir vēlams iekļaut antibiotiku terapijā. Attiecas uz fluorhinoloniem.

pārsvarā nomāc anaerobu augšanu.

tiek ieviests kā antihistamīns, lai desensibilizētu ķermeni ar aizkuņģa dziedzera nekrozes produktiem.

  • Lai veiktu detoksikāciju, piemēro dažādus risinājumus: Ringera šķīdumu, glikozi, sāls šķīdumu.
  • Lai novērstu hipovolēmisko šoku, pacienti injicē koloidālos šķīdumus, no kuriem galvenie ir hidrolīzes cietes šķīdumi.
  • Vitaminoterapija

palīdz organismam mobilizēt savu aizsardzību.

(olbaltumvielu, tauku, ogļhidrātu maisījums) jāievada parenterāli, lai novērstu enzīmu noplūdi no aizkuņģa dziedzera (vampīns, intralipidīns).

  • Antihypoxants ietekmē aizkuņģa dziedzera audu trofikas uzlabošanos.

Jāatceras, ka neviens zāles bez stingras diētas pancreātisku pankreatītu jums nepalīdzēs. Ārstēšana jāveic kompleksā veidā!

No iepriekšminētā jāsecina, ka aizkuņģa dziedzera ārstēšana ir sarežģīts un ļoti darbietilpīgs process, kas jāveic ārsta uzraudzībā.

Akūta pankreatīta ārstēšana: meklējumi un risinājumi | Praktiskā medicīna

Raksts ir veltīts mūsdienu akūtas pankreatīta ārstēšanas metodēm. Izšķir galvenos konservatīvās terapijas patoģenētiskos virzienus un visefektīvākos medikamentus. Noteikta vieta minimāli invazīvām ārstēšanas metodēm, tai skaitā drenāžas drenāža eholokokācijas kontrolē, endoskopiskā papilofinkterotomija, laparoskopija. Detalizēti tiek aplūkotas dažādas ķirurģiskas iejaukšanās iespējas, norādes par to lietošanu un efektivitāti.

Akūta pankreatīta ārstēšana: meklēšana un lēmums

Rakstā sniegts materiāls par mūsdienu akūta pankreatīta ārstēšanas metodēm. Galvenais konservatīvās terapijas patoģenētiskais virziens. No minimāli invazīvo ārstēšanu, kas ietver pārduršanas- drenāžu kontrolē echolocation, endoskopiskās papillosphincterotomy vieta, laparoskopija ir definēts. Detalizēti tiek aplūkoti dažādi ķirurģisko iejaukšanās varianti, norādes par to lietošanu un efektivitāti.

Iespējams, tas ir grūti nosaukt kādu citu šādu jautājumu ārkārtas operācija, lai tangled diametrāli pretējās spriedumus par patoģenēzi slimības un Pathomorphology, noraidot ieteikumus medicīnas taktiku, divdomīgo efektivitātes novērtējums dažādu ārstēšanas metodes, piemēram, problēmu ķirurģiskas ārstēšanas akūtu pankreatītu.

Akūts pankreatīts ir iekaisums demarkācijas aseptiska tipa, kas ir balstīta uz enzimātisko un nekrobioze pancreacells autoaggression ar sekojošu iznīcināšanu aizkuņģa dziedzera un pievienojot sekundāro izdalās strutains infekciju.

Ja sākumā XX gadsimtā tika aprakstīts kā akūtu pankreatītu kazuistika, tagad ir par biežumu slimību vēdera dobuma, viņš ir otrais tikai uz akūta apendicīta un akūts holecistīts. Tajā pašā laikā pastāv stabila tendence palielināt saslimstību darbspējas vecuma iedzīvotāju vidū. 15-20% pacientu akūta pankreatīta attīstība ir destruktīva, nekrotiska. Destontīvā pankreatīta komplikācijas "agrīnie toksīni" un "vēlīnās septiskās" komplikācijas joprojām ir galvenais nāves cēlonis, kas svārstās no 20 līdz 45%. Ir pierādīts, ka, ja aizkuņģa dziedzera nekroze paliek aseptiska, letalitāte parasti nepārsniedz 10%. Mirstība vispārējā inficētajā procesā sasniedz 80%.

Pēdējā desmitgadē ir bijušas skaidras izmaiņas pacientu ar akūtu pankreatītu ārstēšanā. Lielākajai daļai pacientu, kuriem nav pankreatogēnā peritonīta un gūžas-nekrotiskās komplikācijas pazīmju, ārstē konservatīvi. Konservatīvās terapijas apjomu lielā mērā nosaka pacienta stāvokļa smagums. Jānorāda, ka tiek sākti norādījumi par dažu iepriekš izmantoto tehniku ​​lietošanu. Tātad, galvenā drenāža limfātisko kanāla un piespiedu diurēzi pakāpeniski izslēgti no arsenāla detoksikācijas metodes, bet laparoscopic vēdera rehabilitācija kļūst plaši izmantota. Pēdējos gados proteāzes inhibitoru lietošana ir kļuvusi biežāk sastopama, bet jau kā nebūtisks, bet tikai palīglīdzeklis akūta pankreatīta konservatīvai ārstēšanai. Turklāt Novocain blokādes ir samazinājušās, pateicoties mūsdienu analgēzijas pieejamībai. Vairāk atturējās bija attieksme pret heparīna lietošanu. Tomēr, neskatoties uz lielo daudzumu lietoto zāļu, nepastāv noteiktas izvēles par labu dažām zālēm akūtā pankreatīta gadījumā. Tas norāda, ka šīs slimības ārstēšanā nav vienota koncepcija.

Nozīmīgs fakts, kas saņemta gan eksperimentālo un klīnisko pierādījumu, ir vadāmību no patoloģisko procesu aizkuņģa dziedzerī pirms galīgās veidošanos aizkuņģa dziedzera nekrozes, t.i., uz pirmajā dienā simptomu akūta pankreatīta. Tādēļ konservatīvai terapijai ar smagām slimības formām šajā posmā vajadzētu būt ārkārtas palīdzības pazīmēm. Tas ir jāveic pilnīgi un visos patogēno virzienos intensīvās terapijas nodaļas vai intensīvās terapijas nodaļas apstākļos.

Akūta pankreatīta konservatīvā terapija atrisina šādas problēmas:

1. Sāpju mazināšana;

2. intravenozās hipertensijas novēršana;

3. aizkuņģa dziedzera sekrēcijas aktivitātes nomākšana un funkcionālā atpūtas nodrošināšana;

4. Kardiohemodinamikas stabilizācija un ūdens un elektrolītu līdzsvara atjaunošana;

5. Aktīvā detoksikācijas un antibakteriālā terapija;

6. Sindromu terapija (nosakot atkarībā no atklātā pankreatogeniskā sindroma).

Attiecībā uz sāpju, ja nav hipotensijas izmanto intravenozu glikozes-novokaīns maisījumu: 200,0-0,25% novokaīns šķīdumu + 200,0-5% glikozes šķīdumu.

Nepilnīgi zaudē savu vērtību un novokaīna blokādes, ko var izmantot, ieejot slimnīcā. Uzdevums nonāk pārtraukumu blokādēm nociceptīviem centrtieces impulsus no aizkuņģa zonas un ietekmi uz efferent impulsiem nokļūšanu ganglioblokiruyuschimi darbību, tādējādi samazinot gludās muskulatūras spazmas kuņģa-zarnu traktā, caurules lielo gremošanas dziedzerus, asinsvadus splanhicheskoy zonā. Pēc AVVishnevsky domām, tiek izmantota divpusēja paranefāla jostas novoķa blokāde. Galvenais trūkums šo metodi, ir iespēja no nieru bojājumiem un adatas dilstošā daļu no resnās zarnas. Šis deficīts tiek novērsts romāņu jostas Novokainu ārstēšanas blokādes gaitā. Good pretsāpju līdzeklis un spazmolītiska iedarbība ir preperitoneal novokaīns blokādi Dutkevich-Blagovidova (blokādes apaļš saišu aknu). blokāde faktiski piemīt ātru sāpju mazināšanai, uzlabošanu vispārējā stāvokļa pacientam, pārtraukšanas vemšana. Mazākā deva anestēzijas līdzekļa (100-150 ml) nenodrošina blokādi aizkuņģa dziedzera, bet pietiekams, lai atdalītu aknu kolikas. Vienkāršība un drošība blokāde retroperitoneālajā telpā ar apaļo saišu aknas, kā arī ar augstu efektivitāti, tas var būt ieteicams plaša praktiskā izmantošana.

Lai samazinātu intraductal hipertensijas spazmolītiķus tradicionāli lietotas: nitroglicerīns tabletes zem mēles parenterāli risinājumu platifillina, atropīnu, shpy, baralgina, 0.25% novokaīns šķīduma. Tomēr iespēja narkotiku izraisīto ietekmi uz sfinktera aparāta ir ierobežots, un saņemt atbilstošu vadu dekompresijas dažos gadījumos nav iespējams. Tāpēc, stipras sāpes, saglabāšanu, neraugoties uz ārstēšanu 12 stundas, un to, vai pacients ir norāde dzelte veikt endoskopisku dekompresijas aktivitātes, izmantojot fibrogastroduodenoscopy. In identificējot organisko patoloģija BSDK līmeni (nožņaugti akmens polips proliferāciju un neoplazmas bojājumus) veic endoskopiskās sphincterotomy. Tajā pašā laikā, apzinoties, cik svarīgi ir uzturēt integritātes sfinktera aparāta BSDK vairāk pamatota bez termināļa daļu no kopējā žultsvada mehāniskiem šķēršļiem aizplūšanu aizkuņģa dziedzera sekrēcijas tiek uzskatīta par vienu posmu vai ilgstoša dekompresijas ar dziļi katetrizācijas Wirsung aktīvās aspirācijas skrāpējumiem un aizkuņģa dziedzera izdalījumi.

Visefektīvākais drenāža galvenā aizkuņģa dziedzera kanālā stadijā intersticiālo tūskas un maza fokusa iznīcināšanu aizkuņģa dziedzera vadu notiek tad, hipertensija un iespējams saņemt vislielāko summu aizkuņģa dziedzera sulas. Ar destruktīvo izmaiņu un acināru šūnu izraisītas nāves attīstību pankreātiskās sekrēcijas izplatīšanās notiek intersticiāla telpā, kas samazina intraprotective spiedienu. Turklāt, jo lielāka ir aizkuņģa dziedzera zona, jo mazāks šī spiediena lielums. Tādējādi ar pārliecinošiem klīniskiem un instrumentāliem datiem par plašu destruktīvu orgānu bojājumu nav redzams Virsungovas kanāla drenāža.

Sākot no koncepcijas, ka tūskas un destruktīva formas akūta pankreatīta ir secīgas fāzes kopējās patoloģisks process jāuzskata endoskopiska dekompresijas procedūru kā preventīvs pasākums, lai palīdzētu novērst attīstību nekrotisku izmaiņām aizkuņģa dziedzera vai ierobežot to izplatību.

Apspiest aizkuņģa dziedzera sekrēcijas aktivitātei, ko izmanto badu, vietējo hipotermiska pastāvīgu aspirāciju kuņģa saturu vai neitralizācijas antacīdiem (Almagelum - 2 ēdamkarotes ik pēc 4 stundām). Farmakoloģiskās metodes ietver atropinizāciju un H2 blokatoru (famotidīna 20 mg - 2 reizes dienā intravenozi 5 dienas) iecelšanu. Kaut arī visi iepriekš minētie ieteikumi, kuru mērķis galvenokārt ir samazināt skābes veidojošo funkciju vēderā, ir vispārpieņemti, tos nevar uzskatīt par beznosacījuma argumentiem no patofizioloģiskajiem stāvokļiem.

Ir zināms, ka šķidrumu stimulēšana aizkuņģa dziedzera sekrēcijas tiek veikta uz saskares ar skābi kuņģa saturu divpadsmitpirkstu zarnas gļotādā, kas ved uz atbrīvošanu sekretīns, kas nokļūst asinīs un stimulē sekretoro aparātu aizkuņģa dziedzera. Turklāt šķidrumu stimuls eksokrīnas aizkuņģa dziedzera funkcija ir holecistokinīns un pankreozimīns, attīstās distālā divpadsmitpirkstu reibumā sārmainā pārtikas biezputra. Tomēr, sekretīns, dzēšamā sālsskābe hydrokinetic stimulē sekrēciju, kā rezultātā, lai atbrīvotu bikarbonātu, nevis fermentatīvajām frakcijas aizkuņģa dziedzera sula. Turklāt, apspiešanas sekrēcijas hydrokinetic spēj pasliktina apstākļus aizplūdes aizkuņģa dziedzera sulas sakarā ar tās viskozitāti pieaugumu ar veidošanos olbaltumvielu aizbāžņiem. Tāpēc mērķis antacīdos līdzekļus vai pastāvīga aspirācijas kuņģa satura pie akūta pankreatīta ir liela vērtība. Apveltīti ar Spilgtākais anti-sekretoro aktivitāti atropīnu, īsas tā darbības ir atšķirīgs (1,5-2 stundas), pēc kura ir aktivizēšana sekrēciju. Tā pastāvīga nomākšana ir nepieciešama, lai ievadītu šo zāļu dienas devā, kas ir tuvu toksiskai. Turklāt, atropīns var izraisīt vairākas blakusparādības, kamēr attīstība psihoze ir nospiedošu ietekmi uz motora darbību zarnās.

Izmantojot selektīva antiholīnerģiska gastrotsepina nomākšanai aizkuņģa dziedzera sekretoro aktivitāti liecina, ka preparāts, lai gan tas ir zemāka izturība atropīna antisekretoro efektu, bet tas ir daudz pārāka ilgumu (aptuveni 10 stundas). Turklāt gastrocepīns pacientiem ir labi panesams, jo tas būtiski neietekmē sirdsdarbību, siekaložu dziedzerus un acis. Zāles injicē muskuļos 10 mg (1 ampula) 2 reizes dienā.

Dati par H2 blokatoru lietošanu akūts pankreatīts ir diezgan pretrunīgi, tāpēc to lietošana galvenokārt ir sekundāra nozīme erozīvas asiņošanas novēršanā.

Lai inhibējoša iedarbība uz aizkuņģa dziedzera enzīmu saturu hipersekrēcija un līdzīgā faktoriem, kas izraisa patoģenēzē akūta pankreatīta klīniskajā praksē izmanto sintētisku analogu dabīgā hormona somatostatīns - stilamin un Sandostatin (oktreotīds). Kā "galvas zarnas hormona", somatostatīna iedarbojas kompleksu regulējošo ietekmi uz funkcionālā stāvokļa kuņģa-zarnu traktā un aizkuņģa dziedzera. Tādējādi, somatostatīna inhibē atbrīvošanu gastrīna, sekretīns, pankreozimīns, cholecystokinin un vazoaktīvs zarnu polipeptīda. Šajā sakarā tā samazina eksokrīna aizkuņģa dziedzera sekrēciju, sālsskābi kuņģī un motoriku kuņģa-zarnu trakta, bloķēt ūdens absorbcija, elektrolīti, uztura faktoriem, zarnās, izraisot artēriju sašaurināšanās vēdera dobuma un samazina asins atgriešanās iespēju portāla sistēmu.

Terapeitiskās iedarbības salīdzinošās īpašības, pamatojoties uz literatūras analīzi, liecina, ka stiilamīns smagas akūtas pankreatīta formas ārstēšanā ir daudz efektīvāks nekā smilšu statnis. Tomēr, tā kā tā nav noturīga (pusperiods ir 2-3 minūtes), stilamīnu ievada tikai nepārtrauktas intravenozas infūzijas veidā, kas klīniskajā praksē nav ērti. Sandostatīnam ir ilgāks pusperiods (līdz 90 minūtēm). Tas ļauj subkutāni un intravenozi ievadīt zāles, ieteicamajā devā 100 μg 3 reizes dienā 5 dienas.

Aizkuņģa dziedzera eksokriskās aktivitātes apkarošana tiek panākta arī, izmantojot anti-enzīmus. Antiprotease kā pamata tipa antienzymes ieviestie asinsritē iekļūst reģionālā vai vietējā līmenī - intraoperatively reizi iznīcināšanas zonā - vai ilgtermiņā, piemēram, izmantojot ilgkatetra aknu apaļo saišu. Ar proteāzes inhibitoriem darbība ir inaktivāciju proteolītisko fermentu un kinins (bradikinīna un kallidin), kā arī samazinājumu pietūkumu dēļ samazināt kapilāru caurlaidību. Pašlaik akūta pankreatīta antiproteaznye izmantoti dažādi narkotikas:.. Contrycal, gordoks, tsalol, pantripina, ingitril, zimofen, iniprol utt Experience ar antiproteāžu parādīja, ka inhibīcija proteolīzi un kininogenesis novērota tikai klātbūtnē pārsniegšanu asinīs esošām inhibitoriem. Turklāt antiproteāziem no organisma ir relatīvi īss pusperiods, kas svārstās no 1 līdz 4 stundām. Tādēļ, lai sasniegtu visaugstāko iespējamo terapeitisko efektu, ir nepieciešams izmantot "šoks", deva, kas jālieto ar intervālu ne vairāk kā 4 h. Contrycal ievadīt vienlaikus "šoka" deva 50000 Atreya intravenozās ievades seko ieviešot 20 000 Atreya ik pēc 4-6 stundām. Gordoks - 500 000 vienības un 100 000 vienību ik pēc 4-6 stundām intravenozi.

Ar proteāzes inhibitoru ievadīšanu asinsritē tika konstatēts, ka tie nevar pārtraukt nekrotisko procesu, kas sākās aizkuņģa dziedzerī un parapankreālas celulozes. Tajā pašā laikā antiproteāzu lietošana akūtas pankreatīta agrīnās stadijās ievērojami samazina "kinīna sprādziena" izpausmi. Turklāt, inhibējot tripsīna un kinīna aktivitāti, antiproteāzes neietekmē lipāzes aktivitāti, kuras ietekme uz destruktīvā procesa attīstību dzelzs ir arī nozīmīga.

Aizkuņģa dziedzera lipāzu kaitīgās ietekmes izslēgšana var tikt atrisināta vairākos veidos:

1. Izmantojot tetliciklīnu (morfociklīnu, doksaciklīnu) antilipāzes darbību;

2. Periodiska tauku emulsiju intravenoza ievadīšana (intralipīds, lipofundīns) ar heparīnu. Tādēļ "mērķi" nonāk asinsritē, lai neitralizētu cirkulējošās lipāzes pārākumu. Vienlaicīgi tiek nomākta aizkuņģa dziedzera sekrēžu aktivitāte. Pacienti, kuriem konstatēts (pēc laparoskopiskā attēla) tauku aizkuņģa dziedzera nekroze, ik dienas injicē 500,0 ml emulsijas ar 5000 vienībām heparīna 3-4 dienas. Vienlaicīgi ar emulsijas infūziju intravenozi injekcijas zāles, kas novērš reoloģiskus traucējumus (reopoliglikcīns, treneris). Taukskābju nekrozes apkarošanu zināmā mērā veicina 5% glikozes šķīduma injekcija ar insulīnu.

Svaigi saldēta plazma (500-1000 ml dienā) izdevīgi, var tikt izmantoti kā preparātu, kas satur dabiskos inhibitorus proteolītisko fermentu, kas nav sairt ātro sasaldēšanu laikā.

Salīdzinoši dārga un ne vienmēr efektīva proteīnu inhibitoru terapija ir lika meklēt citu anti-enzīmu iedarbības ceļu. Šādas zāles bija citostatiskas, kas kavē nukleīnskābju sintēzi, tādējādi kavējot aizkuņģa dziedzera enzīmu interselulāro veidošanos. Visvairāk pētīta un pašlaik pieejama 5-fluoruracila. Kopējais citotoksisko zāļu trūkums ir to augsta toksicitāte, tāpēc ieteicams izmantot īsus ārstēšanas kursus. Attiecībā uz 5-fluoruracilu optimālā shēma intravenozai zāļu ievadīšanai ir:

1 diena - 750 mg, 2 dienas - 500 mg, 3 dienas - 250 mg.

Vēlme radīt augstu koncentrāciju narkotiku ar minimālu toksisko ietekmi uz ķermeni, ir izveidots pamats reģionālo administratīvo maršrutiem (intraperitoneāli, intraaortic, vnutriduktalnogo). Tika konstatēts, ka intraortizēta infūzija palielināja zāļu koncentrāciju aizkuņģa dziedzerī 4 reizes, salīdzinot ar intravenozo lietošanu. Vēl lielāka narkotiku koncentrācija prostatas audos tiek sasniegts, ievadot 5-FU galvenajā aizkuņģa dziedzera kanālā, kas tiek veikta ar šādu procedūru: izmantojot duodenoscopy veikta katetrizācijas galveno aizkuņģa dziedzera kanālā. Pēc aspirācijas 15 ml aizkuņģa dziedzera sulas kanālā lēni ievada 3,5 ml 5-fluoruracilu (līdz šķīdums plūst cauri katetram). Šīs metodes izmantošana mūsu praksē ir pierādījusi savu efektivitāti. Tomēr īstenošanas grūtības bija būtisks šķērslis tās plašai piemērošanai. Šobrīd alternatīva ir intersticiāla elektroforēze ar 5-fluoruracilu uz aizkuņģa dziedzera vietas, kas ļauj 30% samazināt zāļu vidējo dienas devu. Viena no nespecifiskām klīnikā izmantotās aizkuņģa dziedzera sekrēcijas inhibēšanas metodēm ir mākslīga hipotermija. Temperatūras samazinājums aizkuņģa dziedzera rajonā tikai līdz 35 ° C apstādina aizkuņģa dziedzera enzīmu aktivāciju, samazina kanālu hipertensiju. Līdz ar to samazinās dziedzera audu nepieciešamība skābekļa daudzumā un palielinās to izturība pret hipoksiju. Tajā pašā laikā samazina endotoksīnu un aktivēto enzīmu absorbciju no vēdera dobuma. Svarīgs terapeitiskā iedarbība hipotermija tiek uzskatīts par tās spēja kavēt pieaugumu funkcionālo aktivitāti virsnieru dziedzeri, kas neļauj izsmelšanu un attīstību patoloģiskas reakcijas, kas saistītas ar virsnieru mazspēju.

Neskatoties uz unikālo fizioloģisko ietekmi, mākslīgā hipotermija ir vairākas kaitīgās ietekmes, pat tad, ja, izmantojot vietējo (vispārējā auksto reakciju organismā, ar kuņģa un perifēro cirkulāciju, iespējamību iekaisuma slimības plaušu un pleiras). No invazīvām mākslīgās hipotermijas metodēm pēcoperācijas periodā visbiežāk tiek izmantots atdzesētu izotonisko šķīdumu ievadīšana pildvielu kastē. Dziļurbuma somiņas perfūzija tiek veikta caur izveidotu drenāžas kanalizāciju laparoskopijas vai laparotomijas laikā divas dienas. Divas reizes dienā (no rīta un vakarā) uz 3 stundām pa pilienam ievada 2.5-3.0 litri izotoniska nātrija hlorīda šķīduma, apvienojumā ar 0.25% novokaīns šķīduma, kas ņemts no dzesēšanas nodalījuma (temperatūra + 4 ° C).

Cardiohemodynamics stabilizācija un papildināšana ūdens un elektrolītu līdzsvaru, izmantojot infūzijas terapija, kas joprojām ir būtiska daļa no visaptverošām ārstēšanas pasākumu akūtu pankreatītu. Kā lietots infūzija nesēju polyionic Šķīduma izotoniskā (nātrija hlorīds, Ringera-Locke, Ringera-laktāta, Acesol, Trisol, Chlosol, kvartasol). Daudzsološs līdzeklis, kas palielina ķermeņa toleranci pret hipoksiju, ir methusols, kura aktīvā sastāvdaļa ir nātrija fumarāts. Asins aizstājēju lietošana hemodinamiskai darbībai (koloidālie šķīdumi) ļauj izskaust hipovolēmisko sindromu. Starp labākajiem ietekmi narkotiku dotajiem svaigi saldētas plazmas albumīnu un atvasinājumi Hidroksietilciete (Refortan, stabizol, Infukol, Voliva). Ar zemu molekulāro dekstrāniem (reopoligljukin, reoglyuman dekstrāns-40, neokompensan) tiek izmantoti korekcijas mikrocirkulācijas traucējumu. Infūzijas terapijas iespējas lielā mērā tiek paplašinātas, izmantojot detoksikācijas asins aizstājējus (neogemodes, polidezs, polivizolīns). Jo polivisoline polivinilspirta ir apvienota ar glikozi un glutamīnu, kas veicina ne tikai imobilizāciju uz endotoksīnu asinīs, bet viņu biotransformācijas.

Kā enerģētisks materiāls pacientiem ar parenterālu uzturu ir nepieciešams 20% -40% glikozes un tauku emulsiju šķīdums.

Infūzijas terapijas apjoms ir atkarīgs no plazmas zuduma smaguma pakāpes un ķermeņa dehidratācijas, kas ir vismaz 25 ml / kg dienā. Galvenais šķīdumu ievadīšanas ceļš ir intravenozas, caur perifēro vai centrālu vēnu. Optimāla asins cirkulācija tiek uzturēta ar hematokrītu 30%, šī rādījuma samazināšanās zem 25% prasa sarkano asins šūnu transfūziju. Ja, neraugoties uz infūzijas terapijas veikšanu, saglabājas zems asinsspiediens, tiek norādīts uz glikokortikoīdu un dopamīna ievadīšanu. Akūtā pankreatīta gadījumā jāizvairās no vazokonstrikcijas. Infūzijas terapijas laikā ir nepieciešama dinamiska CVP un diurēzes kontrole. Smaga aizdusa un progresīvu hipoksiju, ko izraisa pacientam uz 2-7 dienu slimības, var norādīt attīstību smagāko komplikāciju akūta pankreatīta par daļu no elpošanas sistēmas - pieaugušo respiratorā distresa sindroms. Šādā gadījumā infūzijas terapijas daudzumam jābūt ierobežotam, lai neizraisītu plaušu tūskas attīstību. Ir nepieciešams krūšu kurvja rentgens. Reaktīvā pleirīta klātbūtnē jāveic pleirāla punkcija.

Lai novērstu fermentu toksēmiskās parādības, klīniskajā praksē plaši tiek izmantotas dažādas aktīvās detoksikācijas metodes. Visattīstītākās aktivitātes šajā sadaļā var ietvert:

  • detoksikācijas infūzijas terapija;
  • piespiedu diurēze;
  • plazmafērēze.

Starp detoksikācijas metodes nesen saņemtie pavairošanas metodes vērsta izmaiņas iekšējā vidē, nosūtot tā saukto hemocorrection. Tā tiek veikta gan pēc pagaidu ekstrakorporālās asins paraugus, intrakoroporalno (intravazālu ceļš) dēļ: skābekļa, ozonēšana, asins apstrādes magnētiskajā laukā photomodification (lāzera, ultravioletā apstarošana).

Akūtā pankreatīta gadījumā tika konstatēta gan šūnu, gan humora imunitātes apspiešana. Akūta pankreatīta sākumā aizkuņģa dziedzera kolikas stadijā var būt tikai īslaicīga stresa reakcija, samazinot šūnu imunitātes faktorus. Vēl nav humorālas imūno agresijas izpausmju, bet aizkuņģa dziedzera audu antivielas tiek konstatētas tikai tiem pacientiem, kuri agrāk bija pakļauti akūtu pankreatītu. Šajā posmā ieteicams izmantot preparātus, kas sagatavoti, pamatojoties uz peizābiem, izdalītiem no protezēšanas, timalīna vai taktinīna. Parastā shēma: 10-20 mg timalīna intramuskulāri vai 50-100 mcg taktina subkutāni naktī 5-7 dienas. Dabisko asiņošanas hormonu, timogēna un imunofāna sintezētie analogi ir efektīvāki imūnkorekcijas pasākumi. Imūnfānu 7-10 dienas ievada 0,005% 2 ml šķīdumā subkutānai un intramuskulārai injekcijai. Timogēns tiek ievadīts intranazāli 50-100 mg 3-10 dienu laikā.

Preparāti imunitāti stimulējošie līdzekļi un imūnkorektori. Ronkoleukīns uzlabo imūnresursus, stimulējot PMNL šūnu proliferatīvo aktivitāti. Ievada vienā devā 1000 000 vienību katru otro dienu - 4-5 infūzijas.

Ja imūndeficīta attīstība akūtas pankreatīta vēlīnās stadijās sākas ar pasīvo imunoterapiju, izmantojot normālos cilvēka imūnglobulīnus. Terapeitiskās zāles - hiperimuneārās plazmas vai imūnglobulīna izvēle ir atkarīga no mikroorganismu apvienības rakstura, kas izolēta no gūžas koncentrācijas. Hiperimuneālās plazmas transfūzija, neņemot vērā to, nav daudz atšķirīga no parastās svaigi sasaldētas donoru plazmas pārtvaices rezultātiem, bet šādas transfūzijas izmaksas ievērojami palielinās. Optimālais kurss ir kurss, kas sastāv no 3-5 imunotransfūzijām 250-500 ml. Mūsdienu apstākļos akūtas pankreatīta imūnterapijas attīstība tiek veikta, ievadot imūnglobulīnu preparātus intravenozi. No šiem zālēm visefektīvākais bija Biotest pentaglobīns, kas ir cilvēka imūnglobulīnu bagātināts ar IgM līdzeklis. Ievadiet 5 ml / kg intravenozi vienu reizi dienā 3 dienas.

Imūnās sistēmas zāles veic vairākus svarīgus uzdevumus:

1. Uzlabo baktēriju antivielu fagocitozi;

2. Neitralizē baktēriju toksīnus;

3. Aktivizē un regulē papildkompleksa sistēmu.

Tomēr zāļu augstās izmaksas ierobežo tās lietošanu ikdienas praksē.

Tā kā pankreātiskās nekrozes septiskās komplikācijas vēlīnā slimības fāzē joprojām ir galvenie nāves cēloņi, viņu skaņas profilaksei un terapijai ir liela nozīme. Galvenā loma šajā gadījumā ir pareiza antibakteriālā preparāta izvēle un tās ievadīšanas veids. Empīriskā antibakteriālā profilakse un terapija aizkuņģa dziedzera nekrozes pamatā jābūt iecelšanu plaša spektra narkotiku aptver polivalento mikrofloras - pancreatogenic patogēna infekcija. Antibiotiku efektivitāti nosaka to spēja selektīvi ievadīt aizkuņģa dziedzera audus caur asins-smadzeņu barjeru.

Profilaktiskas un terapeitiskas pielietošanas zāles, kurām ir laba iekļūstoša spēja aizkuņģa dziedzera audos, ir antibiotikas:

  • Trešās paaudzes cefalosporīni (ceftazidīms, cefotaksīds, ceftriaksons, cefoperazons);
  • Ceturtās paaudzes cefalosporīni (cefepīms);
  • Piperacilīns;
  • Fluorhinoloni (ciprofloksacīns, ofloksacīns, pefloksacīns);
  • Karbapīni (tienes, meronēmi);
  • Metronidazols;

Pacientiem ar aizkuņģa dziedzera nekrozi kompleksā ārstēšanā optimāli ir izvēlēto antibiotiku agrīna lietošana: karbapenēmi, fluorhinoloni, cefalosporīnu III-IV paaudze. Absolūtās indikācijas par "rezerves" zāļu izrakstīšanu ir smagas akūtas pankreatīta formas.

Akūtas pankreatīta ķirurģiska ārstēšana.

Neraugoties uz vēlmi konservatīvi iznīcināt aizkuņģa dziedzera procesu, ķirurģiska iejaukšanās ir nepieciešama 18% pacientu ar akūtu pankreatītu. Ķirurģiskas ārstēšanas indikāciju noteikšana joprojām ir sarežģīta un nav pilnībā atrisināta problēma. Optimāla ķirurģiskā pieeja akūts pankreatīts ir augšējā-vidējā laparotomija ar aparatūras korekciju.

Atkarībā no aizkuņģa dziedzera patoloģiskā procesa attīstības perioda un fāzes visas operācijas akūtā pankreatīta gadījumā var iedalīt 3 grupās:

Agrīnas operācijas, kas tiek veiktas pirmajās 5 dienās pēc slimības sākuma, proti, pirms pūšļa-nekrotiskās procesa attīstīšanas aizkuņģa dziedzerī. Šādām operācijām nav ārkārtēja rakstura, un tām rodas norādes šādos gadījumos:

A. Konservatīvās terapijas neefektivitāte, kad, neraugoties uz tās pietiekamu tilpumu un intensitāti, endogēnas intoksikācijas un pankreatogēnas peritonīta parādības attīstās 12-24 stundas.

B. Akūtas pankreatīta un destruktīvā holecistīta kombinācija.

B. Akūta pankreatīta kombinācija ar mehānisko dzelti, kas nākamajās 48 stundās ir pieaugoša un neatrisina ar endoskopiskiem līdzekļiem.

Agrīnās operatīvās iejaukšanās risina šādus uzdevumus:

1. Novērst noplūdušu pankreatogēnu peritonītu un omentobusset.

2. Samazināt edematozās iekaisuma izmaiņas parapankreāro šķiedru.

3. Veiciet žultsvadu un aizkuņģa dziedzera kanālu dekompresiju.

4. Vēdera dobums, omentuma maisiņš un mazais iegurnis ir pienācīgi nosusināti.

5. Ja parādās indikācijas, jāveic žultiņa kanālu sanācija.

Tas ir konstatēts, ka par pakāpenisku gaitā akūts pankreatīts peritoneālo eksudāciju ātrums ir no 10 līdz 30 ml / h, bet kad priekšlaicīgs slimības formu - mazāk nekā 5 ml / hr. Tas ir tipiski, ka pēc tam, kad evakuāciju peritoneālo eksudāts, kas ir spēcīgs avots endotoxemia, intensitāte tās atkārtotu uzkrāšanos vēdera dobumā, ir samazināts par 10 reizēm. Tādēļ pasākumi, kuru mērķis ir izvadīt no iekšējiem un retroperitonāliem rezervuāriem destruktīvā procesa sākumposmā, būtu jāuzskata par progresējošu akūtas pankreatīta profilaktisku ārstēšanu. Alternatīva laparotomijai šajā gadījumā ir laparoskopija.

Retroperitoneālo šūnu telpa ir rezervuārs toksisku "atkritumu" uzkrāšanai un aktivētiem enzīmiem, kurus sūknējas caur limfas traukiem asinsritē. Tādēļ svarīgs mērķis samazināt pakāpi endotoxemia kad pankreonekrze ir to savlaicīga novirzīšanās veic laparoskopiskās samazināšanu limfas plūsma (AD Tolstoy et al., 2003). Lai to paveiktu, vēdera dobuma kreisajā un labajā sānu kanālos ar drenāžas caurulēm sagriež peritoneālo vēderplēvi.

Piespiedu operācijas veic no 10 līdz 14 dienām un vēlāk no slimības sākuma aizkuņģa dziedzera nekrotiskās kameras un retroperitoneālo audu kušanas un sekvestrācijas fāzē. Šādu darbību īpatnība ir tāda, ka tās ražo, ņemot vērā strauji izteiktu endogēnu intoksikāciju vai gļotādu-pūtītes izraisītu infekciju. Galvenais ķirurģiskas iejaukšanās princips ir savlaicīga un pilnīga nekrosekspektēktomija, adekvāta šūnu telpu un vēdera dobuma drenāža.

Atliktais (plānotas) darbības tiek veiktas pēc stihanii vai pilnīga likvidēšana akūtu notikumiem aizkuņģa dziedzera un retroperitoneālajā taukos. Indikācijas to darbības gadījumā ir Postnecrotic cistas, rētu striktūras un calculi maģistrālā aizkuņģa dziedzera cauruļvadiem, kā arī slimības, kas var izraisīt atkārtošanos akūta pankreatīta (žultsakmeņu, divpadsmitpirkstu zarnas passableness, liels kārpiņa Striktūras un divpadsmitpirkstu zarnas diverticula hronisku traucējumu.).

Ņemot vērā tā īpašības un mērķi, lielāko daļu ķirurģisko iejaukšanos akūtā pankreatīta var attiecināt uz drenēšanu. Atkarībā no īstenošanas metodes tos klasificē šādi:

"Slēgts" metodes nosusināšana operācijas, kad veiktas aktīvi notecinot vai retroperitoneāla tauku vēdera dobumā šūtas apstākļos laparotomic cieši brūces. Šim nolūkam, iepakojuma soma, un vēdera dobumā ievadītās mobilo atstarpes mono- vai Double lūmenu drenāžas caurule pilienu vai frakcionētu apkopojumu, degradācijas fokuss (infekcija) antiseptisku šķīdumu, kam seko aktīvā aspirācija. Ķirurģijas departamentā KGMA izstrādāja un plaši izmantoja metināšanas maisu, ko sauc par "gredzenveida drenāžu", iztukšojot. Par tās dibināšanas sadauzīja gastro-resnās saišu mobilizēti liesas leņķi un sākotnējo segmentu lejupejošs daļas kolu. Pēc tam, kad nekas zarnu pildīšanai soma tiek novērsts, radot optimālus apstākļus tās drenāžas caur kontrapperturu kreisajā jostas reģionā. In iepakošanas maisu noteikt vairāku caurumu silikona caurules 10 mm diametrā, viens gals, kas ir izeja uz vēdera sienā caur kuņģa-zarnu resnās saišu labi no viduslīnijas vēderā. Otra gala drenāža attiecas uz kreiso pusi pa muguras sāpju līniju. Tajā pašā laikā tiek kontrolēta visu sānu drenāžas atveru atrašana polsterējuma dobumā. Operācija ir pabeigta, samazinot integritāti un zarnu trakta un resnās peritoneālo saišu uz kreiso sānu kanāla nosusināšana labi un pa kreisi subdiaphragmatic subhepatic telpu un iegurni. Šī metode nodrošina optimālu ceļu aizplūšanu eksudāta pankreatogennogo ļauj pēcoperācijas rezerves multi-bedrīšu drenāžu. Trūkumi ietver mazefektīva metodi evakuācijas bieza detrītu no omental un retroperitoneālajā taukos.

"Daļēji atvērta" drenāžas metode ietver drenāžas cauruļu ieviešanu kombinācijā ar cimdu aizsargcimdu (Penrose drenāža). Tādējādi laparotomic arī šūtas cieši brūču, un apvienotais struktūra "grūti" un "mīksto" izejas tek counteropening plašu pusi no lumbo vēderā. Variants pusaizvērtām paņēmienu ir apvienota ar izmantošanu drenāžas Penrose "gredzena aizplūšanas", kas nodrošina efektīvu evakuācijai no detrīta no omental plašā anastomozes kreisajā jostas reģionā. Lai atbrīvotos no parapankreālas šūnu telpas, skrandis tiek izgriezts pa aizkuņģa dziedzera ķermeņa apakšējo kontūru, divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija atbilstoši Kocher. Tomēr pat ar šo paņēmienu nav iespējams radīt pietiekamu izplūdi gļotādas nekrotiskās masas dēļ, jo ir ievērojams brūces kanāla dziļums. Potenciāls drenāžas omental un retroperitoneāla tauki var palielināt, ja tas tiek darīts ar reorganizācija režīmā "ieprogrammēto" pārskatīšanas, ti, ik pēc 48-72 stundām, noņemiet brīvs guļ sequesters. Tā ir šī pakāpenisks necrosectomy ir galvenais saite cīņā ar intoksikācijas un novēršanai visvairāk bīstamas komplikācijas aizkuņģa dziedzera nekrozi (arrosive asiņošanas, fistulām, kuņģa-zarnu trakta, sepse).

Pankreatozes nekrozes drenāžas darbības "atvērtajai" metodei ir divi galvenie tehnisko risinājumu varianti, ko nosaka pēc retroperitonālās telpas un vēdera dobuma bojājuma apjoma un rakstura. Šī metode ietver:

1) Marsupialisation (omentopancreatobursostomy)

Marsupializatsiya kombinācijā ar "gredzenveida aizplūšanas" wide atvēršana un novadīšana strutojošu iedobumiem ir maksimāli izdevīga metode ķirurģiska ārstēšana infitsirovpannogo pancreatonecrosis arī tāpēc ļauj ilgu laiku veikt efektīvu pildīšanas maisa drenāžu, veic dinamisku vizuālu kontroli iekaisuma procesa gaitā un rada pakāpeniskas sequestrectomies

Kad sastrēgumu šķidruma omental, retroperitoneālajā taukiem un veido parapancreatic abscesi, tagad kļūst kopīgas metodes minimāli invazīvām perkutānas drenāžas ultraskaņas vadībā. Ar pamatotām norādēm un metodoloģijas ievērošanu šādas intervences ir viegli sasniedzamas, zemas traumatiskas un pietiekami efektīvas, un to apstiprina klīniskie pētījumi. Lai to īstenotu mūsu klīnikā, tiek izstrādāti speciāli mini-oktari, kurus sērijveidā ražo ražošanas uzņēmums Medfarmservice. Mūsu pieredze ir parādījusi, ka, izmantojot šo metodi, jāņem vērā tā reālās iespējas, kas ļauj daļēji atbrīvoties no audu deterīta un sekvestrantiem, kas ir galvenie endogēnas intoksikācijas avoti. Tādēļ brīvi izvietotu sequestru klātbūtne, kas ir lielāka par 3 cm kopējā pūšanas koncentrācijā, ir indikators laparotomijai un sekvestrektomijai.

Jāatzīmē, ka akūtas pankreatīta ķirurģiskās ārstēšanas metodes nekonkurē; ir stingras norādes un tiek aicinātas nodrošināt vispiemērotākos apstākļus retroperitoneālo audu novadīšanai saskaņā ar noteikto diagnozi

Malkovs Igors Sergeevich - Medicīnas zinātņu doktors, profesors, Ķirurģijas katedras vadītājs

1. Zatevakhin II, Tsitsiashvili M.Sh., Budurova MD, Altunin A.I. Aizkuņģa dziedzera nekroze. Maskava: 2007. 224 lpp.

2. Krieger AG, Gorsky VA, Vladimirovs VG, Seregin RV Laparoskopija pankreātiskās nekrozes diagnostikā un ārstēšanā. 6. Maskavas Starptautiskais endoskopiskās ķirurģijas kongress. 2002.

3. Savelievs VS, Buyanov VM, Ognev Yu.V. Akūts pankreatīts. Maskava: Medicīna, 1983. 240 p.

4. Savelievs VS, Gelfand BR, Golgorgis VA, Filimonov MI, Burnevitch S.Z. Destruktivāls pankreatīts, ņemot vērā mūsdienu sepsejas jēdzienus. Surgery Annals 1999; 5: 26-29.

5. Salahutdinov V.G., Galimov O.V., brīvdienas E.N. et al Laparoskopiskās iejaukšanās destruktīvā pankreatīta gadījumā. Endoskopiskā ķirurģija 1999; 1: 6-7.

6. Tolstojs AD, Panovs VP, Krasnorogovs V.B. et al Parapankreatitis. Etioloģija, patogeneze, diagnostika, ārstēšana. Спб.: Skaidrs gaiss, 2003. 256 с.

7. Yaitskiy NA, Sedov VM, Sopia RA Akūts pankreatīts. М.: MEDPRESS-INFORM, 2003. 224 с.

Ārstēšana

Mājas / Gastroenterologa rokasgrāmata / Galveno gastroenteroloģisko slimību klīniskā diagnostika / Pankreonekroze / Ārstēšana

Pamats integrētā akūtu pankreatītu sākumposmā, kas vērsti uz brīdinājumu, pāreja uz pakāpenisku veidā aizkuņģa dziedzera nekrozes, veikt aktīvu terapeitisku ārstēšanu, kura mērķis ir reljefa procesiem aizkuņģa dziedzerī pati, novēršanu un reljefu sindroma pancreatogenic asins saindēšanās, profilaksi septisko komplikāciju.

Medicīnas komplekss ir paredzēts sāpju remdēšanai, noņemšana spazmas sfinktera par Oddi, samazinoties sekretoro darbību aizkuņģa dziedzera inaktivācijas proteāzes, detoksikāciju. Pamatojoties uz ātrās medicīniskās komplekss ir: parenterāli, kas administrē spasmolytics (Nospanum, platifillin, papaverīns) un pretsāpju līdzekļiem (Baralginum, Aminopyrine, analgin), novokaīns reģionālā blokādi un intravenoza 2,1 l no glikozes-novokaīns maisījumu, prethistamīna līdzekļiem (difenhidramīna, Suprastinum) un diurētiskie līdzekļi (furosemīds, lasix). Tas ietver novokaīns bloku (nierēm fibrozo, aknu apaļo saišu un splanchnic nervus), vienreizēju intravenoza infūzija lytic mix (1 ml 0,1% šķīdumu atropīna sulfātu + 2 ml 2% šķīdumu Promedol + 2 ml 1% dimedrola + 15 ml 0,25% novakaiīna šķīduma); pēc indikācijām - vēdera mazgāšana ar ledusūdeni; drip glikozes-novokaīns maisījums (250 ml 5% glikozes šķīdumu + 250 ml 0.25% novokaīns šķīdums) un Ringera-Loks šķīduma tilpumā 1,5-2 litri ar proteāzes inhibitoriem (80 000-16 000 units kontrikala vai 150 000-600 000 SV Trasylol). Notika nākamajā 4-5 dienu terapijas ietver spazmolītiķus un cholagogue ar nodrošināšanu nav žultsakmeņu, vietējās hipotermiska limotherapy bez ierobežojuma attiecībā uz saņēmēja šķidruma, vēlams sārmains (Borjomi). Pēc tukšā dūšā, ir noteikts maigs uzturs.

Progresējošas aizkuņģa dziedzenas nekrozes kompleksajā ārstēšanā svarīgs aspekts ir tādu pasākumu īstenošana, kuru mērķis ir novērst parenhīmas orgānu toksiskos bojājumus un sēnīšu komplikācijas.

Aizkuņģa dziedzera enzīmu sintēzes novēršana, to automātiskās aktivācijas procesu apturēšana var tikt sasniegta:

  1. dziedzera fizioloģiskās dusmas radīšana;
  2. proteāzes inhibitoru ievadīšana;
  3. citostatisko līdzekļu lietošana;
  4. ieviešot ribonukleāzi.

Pirmās 3-5 dienu slimības laikā tiek noteikts bada. Lai samazinātu kuņģa sekrēciju, lieto holinolītiskos līdzekļus, jo īpaši atropīnu 0,5 ml 0,1% šķīdumā 2-3 reizes dienā subkutāni. Kuņģa saturs tiek noņemts ar zondi, lai novērstu sekretinu ražošanas stimulāciju.

Lai nomāktu aizkuņģa dziedzera fermentatīvo aktivitāti, izraksta trasilu, kontrakts. Trachilolu ievada intravenozi pa pilieniem 20 000-40 000 vienību 500 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma. Smagos gadījumos zāļu deva ir palielināta.

Lai apturētu sāpju sindromu, promedolu injicē ar 1-2 ml 1% šķīduma kombinācijā ar atropīnu. Ir ieteicams izvairīties no morfīna preparātiem, jo ​​tas var izraisīt Oddi sfinktera spazmu. Plasmafērēzija ir īpaši efektīva. Ar ievērojamu asinsspiediena pazemināšanos hidrokortizons tiek ievadīts intramuskulāri un intravenozi devā 100-125 mg. Tā kā aizkuņģa dziedzera nekroze bieži ir saistīta ar sekundāru infekciju, vairākos gadījumos streptomicīns tiek noteikts 1 g dienā vai tetraciklīns.

Ārstēšanas laikā ir jāuzrauga elektrolītu līmenis asinīs. Kad ievada hipokalcēmija notiek kalcija preparātus, hiperglikēmija - insulīns. Dažos gadījumos ir lietderīgi izmantot blokatori histamīna H2 receptoru (cimetidīns). Laikus sākta pareiza ārstēšana ļauj aptuveni 20% no pacientu dziedēt 1-2 nedēļu laikā. Smagos gadījumos neveiksmes terapijas iespēju ieviest ķirurģija - autopsied kapsulu aizkuņģa dziedzera gadījumā izteiktu tūsku, novokaīns blokāde veikta ap aizkuņģa dziedzera un reizēm destruktīva veicina drenāžu un vadu bojājumus.

Lai novērstu gūžas-septiskas komplikācijas ar plašu un pilnīgu nekrozi, visnozitīvāk ir agrīnās radikālas operācijas: sequestrektomija, dziedzera rezekcija, pancreatectomy. Šīs pēdējās divas operācijas ir ieteicamas pacientiem, kuru aktīva kompleksā ārstēšana nav efektīva, un nekrotiskais process strauji attīstās.

Pankreatogeniskās toksēmijas ārstēšana, toksīnu traucējumu novēršana un ārstēšana, vielmaiņas traucējumi ietver šādas sastāvdaļas:

  1. antifermentācijas terapija;
  2. detoksikācija (piespiedu diurēze, plazmasferēze);
  3. hipovolekēmijas un šoka sindromu terapija;
  4. DIC sindroma ārstēšana;
  5. Korektīva infūzijas terapija (ūdens un elektrolītu līdzsvara korekcija);
  6. plaušu, nieru, aknu un centrālās nervu sistēmas traucējumu ārstēšana;
  7. gūžas-septiskas komplikācijas novēršana.

Līdzīgi Raksti Par Pankreatīta

Medus apiiterapija ar pankreatītu

Pankreatīts - Kā zināms, tas ir iekaisuma process, kurā skarts aizkuņģa dziedzeris. Akūta aizkuņģa dziedzera iekaisums bieži iziet hronisku slimības formu, ko raksturo relatīvi regulāri uzbrukumi un saasinājumi.

Kūka ar pankreatītu

Pankreatīta klātbūtnē saldie konditorejas izstrādājumi un kūkas ir iekļautas aizliegtu un nevēlamu ēdienu kategorijā. Tikai tie pacienti, kuru slimība ir noturīgas klīniskās un laboratoriskās remisijas stadijā, var ļaut viņiem ēst kādu kūka.

Pankreatīts - uzturs

Aizkuņģa dziedzeris, iestājoties iekaisumam, pārstāj iemest garšas sajūtu divpadsmitpirkstu zarnā. Bez šī slepenā ēdiena nevar sadalīties vienkāršās vielās un nav sagremota. Visbiežākais pankreatīta cēlonis ir tauki saturošu pārtiku, kas aromatizēti ar alkoholu.